NHL - Prognose

Stagering

Na het stellen van de diagnose is ook bij NHL de volgende stap het stadiëringsonderzoek. De stagering verloopt in principe zoals bij de ziekte van Hodgkin, met speciale aandacht voor enkele specifieke aanvullende onderzoeken.

Bij lymfomen in het hoofd-halsgebied dient uitvoerig KNO-onderzoek te worden verricht, en ook gastroduodenoscopie. Lymfomen in de maag gaan frequent gepaard gaan met lokalisaties in de ring van Waldeyer. Ook bij maagdarmklachten is endoscopisch onderzoek, inclusief biopten, geïndiceerd om NHL-lokalisaties aan te tonen of uit te sluiten.

Bij neurologische symptomen wordt onderzoek naar eventuele NHL-lokalisaties in het zenuwstelsel verricht (CT-scan van de hersenen, liquoronderzoek en zo nodig myelografie of MRI). Men dient erop bedacht te zijn dat NHL zich op velerlei anatomische locaties kan manifesteren: orbita, conjunctiva, schildklier, mamma, huid, nier, urineblaas, testikels, cervix uteri, bot, enz.

Beenmerg en bloed moeten zowel morfologisch als immunologisch worden onderzocht.

Lymfangiografie, soms verricht bij de ziekte van Hodgkin, wordt bij NHL nimmer verricht. Dit komt o.a. omdat een nauwkeurig onderscheid tussen stadium II en III bij (agressieve) NHL veel minder therapeutische consequenties heeft dan bij de ziekte van Hodgkin.

De Pet-scan en de galliumscan spelen niet alleen een rol bij de diagnostiek, maar ook bij de follow-up tijdens behandeling.

Stadium indeling ( Ann Arbor )

I lokalisatie in 1 lymfeklierstation

IE begrensde lokalisatie in 1 extralymfatisch orgaan

II lokalisatie in 2 of meer lymfeklierstations aan dezelfde zijde van het diafragma

IIE lokalisatie van 1 of meer lymfeklierstations aan dezelfde zijde van het diafragma met begrensde lokalisatie in 1 extralymfatisch orgaan

III lokalisatie in lymfeklierstations aan beide zijden van het diafragma

IIIE is III met begrensde lokalisatie in 1 extralymfatisch orgaan

IIIS is III, met lokalisatie in de milt

IV diffuse lokalisaties in 1 of meer extralymfatische organen met/zonder
lymfeklierlokalisaties (te beschouwen als gegeneraliseerde uitzaaiing)

N.B.: lymfatische organen zijn: lymfeklier, milt, thymus, ring van Waldeijer, Peijerse plaques
Stadia worden onderverdeeld in:

- stadium A:
geen klachten

- stadium B:
niet verklaarde vermagering (meer dan 10% binnen 6 maanden) en/of niet verklaarde koorts (hoger dan 38°C rectaal, langer dan 1 week bestaand) en/of nachtzweten.

Evenals bij de ziekte van Hodgkin wordt gebruik gemaakt van de Ann-Arbor-stadiumindeling.

Bij slechts 25% van de patiënten wordt stadium I vastgesteld; de meeste patiënten presenteren zich met meer lokalisaties.

Minder dan 10% van de patiënten met een indolent NHL blijken bij diagnose stadium I/II te hebben; beenmerglokalisaties worden bij ~70% gevonden. Deze bevindingen weerspiegelen het feit dat bij veel indolente NHL de lymfoomcellen het vermogen tot recirculatie hebben behouden.

Beeldvormende onderzoeken

Er staan verschillende beeldvormingtechnieken ter beschikking voor de diagnose, stagering en follow-up van NHL. Het meest toegepast worden de scintigrafie met radioactief gallium-67 (67Ga) en de computed Röntgen tomografie (CT). Ook wordt vaak echografie verricht.
Een vrij nieuwe methode, ondermeer zeer geschikt voor het in kaart brengen van hersen- en botlaesies is magnetische resonantie imaging (MRI), ook wel NMR (nuclear magnetic resonance) genoemd. Nieuw is ook de toepassing van scintigrafie met thallium-201. Dit isotoop wordt al lang toegepast in de cardiologie. Om de nauwkeurigheid van de isotopendiagnostiek te vergroten wordt in toenemende mate SPECT (single photon emission computed tomography) toegepast, een op computeranalyse gebaseerde radioi-sotopen-methode
In het algemeen zijn hooggradige lymfomen scintigrafisch goed zichtbaar te maken met gallium, laaggradige lymfomen met thallium (behalve bij intraabdominale lokalisaties door aspecifieke ophoping in de darmen).

Onderzoek van chromosomen

Voorbeeld van een drietal specifieke chromosoomafwijkingen bij non-Hodgkin-lymfoom.

De t(8;14)(q24;q32) ziet men bij het Burkitt-lymfoom. Hierin zijn het Myc-gen op chromosoom 8 (8q24) en het immunoglobuline-zware-keten-gen op chromosoom 14 (14q32) betrokken.
De t(14;18)(q32;q21) is geassocieerd met het folliculaire lymfoom, maar wordt ook wel bij grootcellige-B-lymfomen gevonden. Mogelijk zijn dit dan getransformeerde folliculaire lymfomen. In de translocatie zijn het BCL-2-gen op chromosoom 18 (18q21) en het immunoglobuline-zware-keten-JH-gengebied op chromosoom 14 (14q32) betrokken.

Een karakteristieke translocatie, hier niet afgebeeld, is ook de t(11;14)(q13;q32) bij het mantelcellymfoom, tussen het cycline-D1(CCND1)-gen op chromosoom 11 (11q13) en het immunoglobuline-zware-keten-gen op chromosoom 14 (14q32).

Merk op dat bij het NHL veelvuldig immunoglobuline-genen in de translocatie een rol spelen.

Bij het CD30+ grootcellige lymfoom (anaplastisch T-cellymfoom) is dit niet het geval. Hierbij ziet men t(2;5)(p23;q35), waarbij het nucleophosmine-(NPM)-gen op chromosoom 5 (5q35) met het anaplastisch lymfoomkinase(ALK)-gen op chromosoom 2(2p23) is gefuseerd.

Prognose van NHL

De resultaten van de CHOP (en vergelijkbare) polichemotherapie blijken sterk afhankelijk te zijn van een aantal zgn. prognostische factoren ten tijde van diagnose.

Belangrijke onafhankelijke prognostische factoren bij NHL blijken te zijn de leeftijd, de conditie van de patiënt (uitgedrukt in de 'performance' status), de tumoromvang (het stadium, 'bulky disease'), de aanwezigheid van extranodale processen en het plasma-lactaat-dehydrogenase-gehalte (plasma-LDH). Men drukt dit tegenwoordig uit in een score: de internationale prognostische index (IPI) score.

Ter illustratie: bij patiënten onder de 65 jaar zonder ongunstige prognostische factoren wordt een langdurige overleving van ongeveer 80% bereikt. Wanneer er 3 à 4 ongunstige factoren zijn, daalt dit tot ongeveer 30%. Het zal duidelijk zijn dat in de eerste groep niet heel veel winst valt te verwachten van nieuwe therapieën.

Bij de groep met een hoog risico wordt momenteel de waarde van initiële hoge dosis chemotherapie gevolgd door (autologe) stamceltransplantatie onderzocht.

Overigens zijn bij patiënten boven de 60 jaar de behandelingsresultaten, in alle prognostische categorieën, in het algemeen slechter dan bij de jongere patiënten. Dit kan deels worden verklaard door de veelal bestaande co-morbiditeit. Belangrijker lijkt echter het probleem om in deze groep de dosisintensiteit van de chemotherapie te handhaven. Momenteel wordt onderzocht of dit verbeterd kan worden door toevoegen van hematopoëtische groeifactoren zoals G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor).