AML - Behandelingsmethoden

Overzicht behandelingsmethoden van AML

Algemene benadering

De behandeling zal gericht worden om het bekomen van een complete remissie.

De behandeling zal ook verschillend zijn naargelang de leeftijd van de patiënt, de WHO- of FAB- classificatie, en nog een reeks criteria.

Voor de behandeling zal men :

• Centraal veneuze katheter plaatsen
• Anti-emetica
• Bij de start van de behandeling: uraat profylaxe
• Voorkomen van menstruatie
• Infectie profylaxe
• Streptokokkenprofylaxe
• Leukaferese bij leukostase
• Cortisone oogdruppels bij hoog gedoseerde Ara-C

Chemotherapie

De behandeling van acute leukemie evolueert snel.

Patiënten jonger dan 60 jaar worden zeer intensief behandeld.

Om het voordeel van nieuwe behandelingsschemas te bewijzen zij klinische studies noodzakelijk.

Het is mogelijk dat men u vraagt aan een studieprotocol deel te nemen.

Een voorbeeld hiervan is het HOVON 42 protocol.

Dit protocol is niet alleen bestemd voor patiënten met een AML (met uitzondering van de AML M3) maar ook voor patiënten met een slecht risico MDS, d.w.z. een IPSS score >=1,5.

Het protocol kent 2 vraagstellingen:

• Leidt intensivering van de inductie therapie tot meer complete remissies na de eerste kuur en tot verbetering van de kwaliteit van de complete remissie tot uiting komend in een betere overleving?
• Geeft bij de patiënten met intermediair en slecht risico niet beschikkend over een HLA identieke familie donor een autologe stamcel transplantatie een betere genezingskans dan conventionele chemotherapie? Deze vraagstelling is dezelfde als in het HOVON 29 protocol. Het aantal gerandomiseerde patiënten was echter te klein om een zekere uitspraak te kunnen doen. De hoop is dat uitbreiding van het aantal patiënten wel een conclusie mogelijk maakt.

Evenals het HOVON 29 protocol kent het HOVON 42 protocol een zogeheten risk adapted approach. Op grond van cytogenetica, leukocyten aantal bij diagnose en response op de eerste kuur worden 3 groepen onderscheiden:

• "Goed"
  - t(8;21) en leukocyten < 20.109/l
  - inversie 16
  - ontbreken van additionele afwijkingen
• "Intermediar"
  - patiënten niet ingedeeld in de goede of slechte groep
• "Slecht"
  -RAEB en RAEB-t
  - ongunstige cytogenetica
  - complexe afwijkingen (>3 clonen)
  - -7, -5
  - 5q-, 7q-
  - 3q afwijkingen
  - t(6;9)
  - 11q afwijkingen
  - late complete remissie (geen remissie na de eerste kuur)

Patiënten moeten bij diagnose aangemeld worden bij het IKA. Wanneer het informed consent formulier getekend is vindt randomisatie plaats voor standaard inductie therapie zoals in het HOVON 29 protocol dan wel meer intensieve inductie met een hogere dosis ARA-C. Na 2 kuren ontvangen de goed risico patiënten een derde afsluitende kuur bestaande uit mitoxantrone en VP16 identiek aan het HOVON 29 protocol. Omdat deze patiënten hiermee een >50% genezingskans hebben worden bij deze patiënten geen stamcellen geoogst. Voor de overige patiënten geldt dat wanneer zij jonger zijn dan 55 jaar en een HLA-identieke familie donor hebben zij kandidaat zijn voor allogene stamcel transplantatie. Slecht risico patiënten met een complete remissie na de eerste kuur worden zomogelijk al direct getransplanteerd. Hebben zij geen donor dan zijn slecht risico patiënten kandidaat voor een MUD transplantatie ( Mathed Unrelated Dena). Bij overige patiënten zonder donor of ouder dan 55 jaar worden na de tweede chemotherapie kuur stamcellen gemobiliseerd met behulp van G-CSF in de vorm van Neupogen 2 dd 10 microgram/kg. Vervolgens worden deze patiënten gerandomiseerd tussen direct een perifere stamcel transplantatie of een derde chemotherapie kuur en perifere stamcel transplantatie bij een onverhoopt recidief. Patiënten met een AML M3 worden aan het begin op een andere manier behandeld: zij krijgen ATRA (all trans retinoic acid). Dit begint op dag -1 en wordt voortgezet tot de tweede chemotherapie kuur. Verder worden zij behandeld volgens de standaard arm van het HOVON 42 protocol als goed risico, dus zonder stamcel oogst en transplantatie.

Geen complete remissie of recidief

Hebben patiënten eerder goed gereageerd op anthracyclines en ARA-C en heeft de remissieduur langer dan 1 jaar bedragen kan behandeling worden overwogen met daunorubicine en ARA-C. Patiënten waarvan stamcellen zijn ingevroren zijn bij het bereiken van een complete remissie kandidaat voor een autologe stamcel transplantatie. Patiënten uit de goed risico groep met een recidief en een HLA identieke donor zijn kandidaat voor allogene stamcel transplantatie.

AML bij patiënten ouder dan 60 jaar

Deze patiënten kunnen worden behandeld volgens het HOVON 43 protocol. Dit protocol is niet alleen bestemd voor patiënten met een AML (met uitzondering van de AML M3) maar ook voor patiënten met een slecht risico MDS, d.w.z. een IPSS score >=1,5. Van dit protocol is een AMC patiënten informatie met informed consent formulier beschikbaar.

Het protocol kent twee vraagstellingen:

Geeft een hogere dosis daunorbucine in de eerste remissie-inductiekuur een grotere kans op het bereiken van een complete remissie zonder dat dit leidt tot belangrijk meer toxiciteit? Ten tweede leidt toediening van de monoklonale antistof CD33 met daaraan gekoppeld calicheamycine (Mylotarg®) bij patiënten in complete remissie tot meer blijvende c.q. een langere duur van de remissie. In de eerste kuur wordt gerandomiseerd tussen de huidige standaard van ara-c met daunorubicine van 45 mg/m2 tegen de zelfde dosis ara-c met daunrubine in dubbele dosis. De belangrijkste bijwerking van daunorubicine is cardiotoxiciteit. Patiënten met gestoorde hartfunctie worden om die reden van het onderzoek uitgesloten. De tweede kuur bestaat uit een intermediaire dosis ara-c. Deze kuur is in beide groepen gelijk. Als de patiënten na de tweede kuur in complete remissie zijn wordt gerandomiseerd tussen geen verdere behandeling en gentuzamab in totaal 3 maal met een interval van 4 weken. Bijwerkingen hiervan kunnen zijn koorts en bloeddrukdaling tijdens toediening. Verder is myelosuppressie te verwachten.

Radiotherapie

Radiotherapie kan soms gegeven worden om de symptomen te bestrijden.

Patiënten kunnen ook gevraagd worden om mee te werken aan klinische trials.

Lage dosis radiotherapie kan men in overweging nemen bij patiënten met zich herhalende symptomatische klachten zowel binnen als buiten het centraal zenuwstelsel.

Andere mogelijke behandelingen

Allogene beenmergtransplantatie bij het begin van de behandeling of na een complete remissie blijkt een ziekte vrije overlevingsgehalte van ongeveer 30 % te behalen.

Allogene beenmergtransplantatie kan de redding betekenen voor patiënten die niet in remissie komen na intensieve chemotherapie.

Autologe beenmergtransplantatie is een logische optie voor patiënten in tweede complete remissie.

Behandelingsopties voor remissie inductie therapie

Een van de volgende equivalente chemotherapie combinaties :

• cytarabine + daunorubicin
• cytarabine + idarubicin
• cytarabin + daunorubicin + thioguanine
• mitoxantrone + etoposide
• behandeling van centraal zenuwstelsel leukemie indien aanwezig:intrathecal cytarabine of methotrexate