ALL - Diagnosestelling

De diagnose leukemie wordt gesteld door de arts na een lichamelijk – en een bloedonderzoek.
Bij het bloedonderzoek wordt de samenstelling van het bloed en met name van de witte bloedcellen onderzocht.
Veelal zal ook een beenmergpunctie worden gedaan, waarbij met een naald een klein beetje beenmerg wordt opgezogen. Hieruit wordt belangrijke informatie verkregen over de cel – types, het ijzergehalte en de eventuele aanwezigheid van kwaadaardige cellen. In bepaalde gevallen zal er ook nog een beenmergbiopsie worden verricht. Er wordt dan een stukje bot weggenomen voor nader onderzoek, waarbij meer betrouwbare informatie wordt verkregen over de mate waarin het beenmerg cellen aanmaakt.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt o.m gekeken naar opgezette lymfeklieren, milt en lever.
Zonodig worden foto’s gemaakt door middel van röntgenonderzoek ( bijvoorbeeld CT – scan) of er wordt een echografie (“geluids”- onderzoek) gedaan.
Er wordt meestal ook een röntgenopname gemaakt van hart en longen gemaakt.

Hoeksteen bij de diagnostiek van acute leukemie is de beoordeling van gekleurde uitstrijken van bloed en beenmerg, en het vinden van blasten. Het percentage blasten moet groter zijn dan 30.

Cytologisch is het onderscheid tussen AML en ALL soms moeilijk te maken. Een belangrijk hulpmiddel voor het onderscheid is het vinden van rode-paarse Auerse staafjes. Deze komen alleen bij AML voor. Ze bestaan uit pathologisch ?-korreleiwit, dat vaak sterk kleurt met de kleurstof Soedan zwart. Deze afwijking wordt echter slechts bij een deel van de patiënten met AML gevonden. Verder wordt gebruik gemaakt van cytochemische kleuringen, met name de genoemde Soedankleuring, en kleuringen op ?-korrel-esterases. De AML is (deels) Soedan-positief, de ALL negatief.

Belangrijk is tegenwoordig de immunofenotypering met immunofluorescentie technieken (monoklonale antilichamen). De oorsprong van de blastaire cellen kan hiermee meestal nauwkeurig worden vastgesteld, en het therapeutisch belangrijke onderscheid tussen ALL en AML is zo goed te maken (zie verder).

Het aantonen van specifieke chromosomale afwijkingen door cytogenetisch onderzoek is ook een belangrijk diagnostisch hulpmiddel. Bovendien is dit prognostisch belangrijk. Het ondersteunt de juiste AML-classificatie, bijvoorbeeld translocatie t(8;21) typisch voor M2, t(15;17) specifiek voor M3, enz.

Nog belangrijker is DNA-onderzoek aan het worden. Bij ALL kan men hiermee een monoklonale T-celreceptor (T-ALL) of B-celreceptor (immunoglobuline, B-ALL) herschikking in enkele procenten van de leukemische cellen vaststellen. Is de chromosomale aberratie, die aan de acute leukemie ten grondslag ligt, bekend (voor de keuze van de probes) dan kan het DNA onderzoek ook zeer gevoelig kleine hoeveelheden tumorcellen detecteren. Dit is vooral van belang voor het vervolgen van de leukemie en het bestuderen van het effect van de therapie.

Bij laboratoriumonderzoek worden in het perifere bloed de gevolgen gezien van verdringing van het normale beenmerg door kwaadaardige cellen: anemie, trombocytopenie en verlaging van de neutrofiele granulocyten en monocyten. Men noemt dit pancytopenie. De anemie is meestal normocytair. Vaak zijn de kwaadaardige cellen (blasten) in het bloed aanwezig, maar niet altijd: soms blijven ze in het beenmerg zitten. Men spreekt dan wel van een aleukemische leukemie; en van een subleukemische leukemie als het leukocytengetal niet verhoogd is, maar er wel in de bloeduitstrijk blasten worden waargenomen. Er kunnen ook hoge blastengetallen optreden, tot meer dan 300 x 109/l.

Bij de meeste patiënten met ALL bestaat er een abnormaal karyotype: een afwijkend chromosomen aantal (aneuploidie) of structurele afwijkingen (translocaties, inversies, deleties). Net zoals bij AML zijn chromosomale afwijkingen bij ALL belangrijk bij de classificatie en het beoordelen van de prognose. Het karyotype behoort met de parameters leukocytengetal, leeftijd en immunofenotype tot de onafhankelijke voorspellers van remissiekans, remissieduur en ziektevrije overleving. De kans op genezing is groter bij patiënten met hyperdiploidie, een normaal karyotype, een 6q- deletie, trisomie 4 en 8, en t(12;21)(TEL-AML1-fusie). Riskant zijn t(9;22)(Ph-chromosoom), t(4;11), t(1;19), 11q23 abnormaliteiten en t(8;14)(de Burkitt-mutatie). Patiënten met deze chromosoompathologie zullen een extra intensieve behandeling dienen te ontvangen. Als ze geen compatibele verwante donor hebben, en ze zijn jonger dan 45-50 jaar, dan is een allogene transplantatie met stamcellen van een onverwante compatibele donor aangewezen. Patiënten met relatief gunstige cytogenetica zullen lichter behandeld kunnen worden dan patiënten met ongunstige cytogenetische kenmerken.

Preparaat van het beenmerg van een patiënt met ALL FAB-type L3 (Burkitt-type), immunofenotype B-ALL, cytogenetisch type t(8;14). De kleuringen zijn Jenner-Giemsa (links) en PAS (rechts). De blasten zijn groot, het cytoplasma is blauw (basofiel) en vaak gevacuoliseerd. De PAS-kleuring is sterk positief, korrelig, met vaak grote brokken.

Symptomen van ALL

Verschijnselen die kunnen wijzen op een leukemie kunnen zijn (deels afhankelijk van het type leukemie) :

•  verminderde weerstand tegen infecties
•  zweertjes op lippen en in de mond
•  bloedarmoede met als gevolg bleekheid, kortademigheid, hartkloppingen en vermoeidheid
•  het ontstaan van blauwe plekken en (soms langdurige) bloedingen
•  opgezette lymfeklieren, milt en lever
•  verminderde eetlust en gewichtsverlies
•  onverklaarbare temperatuurverhogingen en het zogenoemd “nachtzweten”