U bent hier

NHL - Behandeling

Samenvatting

In dit hoofdstuk is de behandeling van het NHL samengevat.

De behandelingskeuze wordt in eerste instantie bepaald door het type lymfoom en het stadium. Daarnaast speelt vooral bij agressieve NHL de aanwezigheid van ongunstige prognostische factoren ten tijde van de diagnose een rol bij de keuze van therapie.

Leeftijd is hierbij een zeer belangrijke factor, omdat bij oudere mensen vaak, door langdurige cytopenieën, dosisaanpassingen noodzakelijk zijn. Daarom wordt nog al eens G-CSF toegediend om de neutropenieduur te verkorten.

De behandeling waarvoor men kiest is, behalve van de leeftijd en de conditie van de patiënt ('performance' status), sterk afhankelijk van de aard en de uitbreiding (stadium) van het NHL. Zo zal bij een lokaal ziekteproces (stadium I en een beperkt stadium II) radiotherapie met curatieve intentie (hoge dosis, uitgebreid veld) de therapie van eerste keuze zijn. Dit is maar bij minder dan 10% van de patiënten met een laaggradig ('indolent') lymfoom en bij ongeveer 30% van de patiënten met een intermediair of hooggradig ('agressief') lymfoom mogelijk. Laaggradige lymfomen zijn bij diagnose veel vaker al gedissemineerd dan hooggradige lymfomen.

Bij laaggradig lymfoom stadium I en II wordt zo bij 50-60% genezing verkregen, bij intermediair of hooggradig lymfoom stadium I en II bij 70-80%.

Bij meer uitgebreide laaggradige lymfomen is de therapie afhankelijk van het klachtenpatroon van de patiënt. Dit soort lymfomen zijn met mono- of polychemotherapie niet (0%!) te genezen. Bij geen of weinig klachten zal men derhalve kiezen voor een afwachtend beleid ('wait & see'), mede omdat de levensverwachting aanvankelijk nog goed is. Ernstige klachten zal men eerst trachten te bestrijden met een weinig toxische monochemotherapie. Bij resistentie of een snel recidief komt daarna polichemotherapie in aanmerking.

Bij meer uitgebreide intermediair/hooggradige lymfomen is de levensverwachting slecht. De kans op een respons op monochemotherapie is gering tot afwezig. Men zal daarom voor intensieve polichemotherapie kiezen, ook omdat gebleken is dat er dan vrij vaak (35-45%) toch genezing mogelijk is.



 

Laaggradige lymfoma

Laaggradige lymfomen zijn gevoelig voor chemotherapie en bestraling ('radio- & chemosensitief') en hebben aanvankelijk geen slechte prognose. Het natuurlijk beloop bij de hogere stadia is echter niet te beïnvloeden door therapie. De overlevingscurve zakt langzaam maar zeker door, en er komt geen plateau (zie de grafiek links). De ziekte lijkt dus met de huidige behandelingsmethoden niet te genezen te zijn: er is geen curatieve therapie. Bij de intermediare-hooggradige lymfomen is de sterfte aanvankelijk veel groter. Er ontstaat echter een plateau. Door de therapie is er kennelijk een subgroep van ~40% van de patiënten die geneest! Na ~7 jaar is dus de uitkomst in beide groepen hetzelfde.

Bij patiënten met stadium III/IV laaggradig NHL bestaat er dus een opvallende behandelingsparadox: hoewel de mediale overleving redelijk te noemen is (~6 jaar) heeft tot nu toe nog geen enkele behandelingsmodaliteit geleid tot curatie. Het ziektebeloop wordt gekenmerkt door frequente recidieven en (therapie geïnduceerde) remissies, die echter van steeds kortere duur worden (zie de grafiek rechts). Indolente NHL kunnen ontaarden ('transformeren') in een lymfoom van hogere maligniteitsgraad: 10 jaar na het stellen van de diagnose cumulatief bij 40% van de patiënten. Zelfs met intensieve chemotherapie en stamceltransplantatie hebben deze getransformeerde NHL een zeer slechte prognose.

Het is teleurstellend dat de laatste 30 jaar geen verbetering is verkregen wat betreft de overleving van deze vorm van NHL, ondanks het gebruik van soms agressieve polichemotherapie. Derhalve is het gerechtvaardigd om bij patiënten met indolente NHL een terughoudend beleid te voeren ('wait and see'). Er dient slechts behandeld te worden in geval van klachten en/of snelle progressie van de ziekte.

Momenteel bestaat er geen gouden standaard voor de eerstelijns chemotherapie bij deze patiënten. Men heeft de keuze uit mono-chemotherapie (bijv. leukeran = chloorambucil) of combinatiechemotherapie (CVP: cyclofosfamide, vincristine, prednison). Daarnaast zijn ook nieuwe purineanaloga als fludarabine en 2-chlorodeoxyadenosine (2-CDA) effectief gebleken. Er zijn studies waarin is aangetoond dat onderhoudsbehandeling met ?-interferon de ziektevrije overleving verlengt, en mogelijk ook de overleving. Dit voordeel moet worden afgezet tegen de bijwerkingen, die nogal eens een negatief effect hebben op de kwaliteit van leven
Bij jonge patiënten (< 65 jaar) wordt in studieverband onderzocht wat de waarde is van eerstelijns behandeling met hoge dosis chemo(radio)therapie, gevolgd door (autologe) stamceltransplantatie.

Voor patiënten met een recidief indolent NHL lijkt immunotherapie met chimère muis-mens monoklonale antistoffen gericht tegen het pan-B cel antigeen CD20 veelbelovend: bij 50% van de patiënten werd een (partiële) remissie verkregen. Interessant is dat dit zelfs gold voor patiënten die in het voortraject al behandeld waren met hoge chemo(radio) therapie en autologe stamceltransplantatie. De bijwerkingen van deze therapie waren buitengewoon mild.
Ook kan een lage dosis RT (2 x 2 Gray) als palliatieve therapie zeer zinvol zijn.Momenteel wordt onderzocht of dit verbeterd kan worden door toevoegen van hematopoëtische groeifactoren zoals G_CSF ( Granulocyte- Colony Stimulating Factor )

 

Agressief lymfoma

Voor behandeling van stadium III-IV agressieve lymfomen is het inmiddels klassieke CHOP schema (cyclofosfamide, doxorubicine = hydroxydaunorubicine, vincristine = oncovin, prednison (nog steeds) de gouden standaard. Dit schema resulteert in 60 tot 70% complete remissies en een ziektevrije overleving van 35 tot 45%. Uiteraard zijn deze resultaten sterk voor verbetering vatbaar.

De zeer agressieve lymfoblastaire lymfomen en het Burkitt-lymfoom worden veelal behandeld als acute lymfatische leukemie, inclusief profylactische behandeling van het centrale zenuwstelsel. Vooral voor het Burkitt-lymfoom lijkt een hoge dosis methotrexaat van grote betekenis.



 

Ondersteunende behandelingen

Patiënten met een recidief van het agressieve NHL hebben met tweedelijns chemotherapie een buitengewoon slechte prognose. Resultaten met hoge dosis chemotherapie en (autologe) stamceltransplantatie zijn aanzienlijk beter: ongeveer 50% ziektevrije overleving.

De waarde van (toevoeging van) chimere CD20-antistoffen bij behandeling van agressieve lymfomen is momenteel onderwerp van onderzoek. Het zijn moleculair biologisch gehumaniseerde muizen-anti-CD20, opgebouwd uit een muizen-Fab-fragment (antigeen-bindend-fragment) en een menselijke Fc-staart

Bron figuur: Philip et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 1995;333:1540-5

 

 

Overzicht standaard behandelingen

Overzicht standaard behandelingen NHL.pdf
 

Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer